ПРОФИЛАКТИКА СПАЙКООБРАЗОВАНИЯ – МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ?

Проблема профилактики образования спаек изучается уже достаточно давно. К настоящему времени предложены разнообразные способы предупреждения спайкообразования, в основу которых положены этиологические и патофизиологические механизмы образования спаек — уменьшение воспаления и экссудации из ран, временное отграничение раневых поверхностей, предотвращение накопления фибрина в брюшной полости и малом тазу, ингибирование пролиферации фибробластов и т.д. [1].

Наиболее действенным способом предотвращения спайкообразования явилось использование противоспаечных барьерных средств, которые разобщают раневые поверхности на срок, необходимый для восстановления их эпителиального покрова, в среднем до 7 суток (3 — 8 суток) [2].

В клинической практике и на медицинском рынке существует большое количество противоспаечных препаратов.

Например, препарат «Декстран-70» был апробирован как противоспаечное средство еще в 80-х годах XX века с хорошими экспериментальными и клиническими результатами, но при широком практическом применении был зарегистрирован целый ряд побочных эффектов —  интерстициальный отёк, асцит, коагулопатия, что закономерно сказалось на последующем ограничение его применения [3].

Исторически для предотвращения формирования спаек применялись солевые растворы, которые способствовали разобщению раневых поверхностей, но имели высокую скорость всасывания и «работали» всего в течение 36 часов, а даже экспериментально применялся препарат на основе меда [4,5].

Наибольшее распространение получил 4% жидкий противоспаечный препарат «Adept» — полимер глюкозы – икодекстрин, который разделяет раневые поверхности и всасывается в течение 3-4 дней, что достаточно для предотвращения раннего формирования спаек, и позволял снизить частоту спайкообразования на 32-52% [6,7,8].

Также создан и применяется с противоспаечной целью в хирургии и гинекологии барьерный препарат на основе политетрафлуороэтилена — «Preclude» (Gore-Tex Surgical Membrane, W. L. Gore & Associates, Flagstaff, AZ, USA). Однако практическое применение данного препарата выявило следующие недостатки: высокая гидрофобность препарата приводит к недостаточному прилипанию к тканям; материал препарата не подвержен биодеградации, что делает необходимым выполнять его фиксацию нитями к тканям и навсегда оставлять в теле пациента, как инородное тело [9].

Как противоспаечные препараты применяются соединения гиалуронидазы — гликозаминагликан, в норме обнаруживается в разных тканях, в синовиальной и брюшной жидкостях, благодаря естественной биологической и иммунологической совместимости практически не вызывает побочных эффектов, а также оказывает противовоспалительное действие и стимулирует пролиферацию мезотелиальных клеток [10,11].

На основании гиалуронидазы в соединение с карбоксиметилцелюлёзой и двумя анионическими полисахаридами был разработан противоспаечный препарат «Seprafilm» (Genzym Corporation,USA), который представляет собой биорассасывающуюся мембрану, которая является нетоксичной, неимуногенной и биологически совместимой. Препарат применялся в виде пленки для покрытия и разобщения раневых поверхностей, частичная биодеградация до состояния геля наступала в течение 24-48 часов, действие пленки сохранялось на месте размещения до седьмых суток, полное рассасывание наступало к 28 дню. Препарат не требовал фиксации, эффективен в присутствие крови и уменьшал степень спайкообразования в гинекологии и общей хирургии. Отрицательным моментом явилась высокая стоимость препарата и влияние гиалуронидазы на состоятельность кишечных анастомозов и образование абсцессов [12,13,14].

Другой препарат на основе гиалуронидазы «Intergel» (Life Core Biomedical corporation) — соединение с железом в виде пасты, в настоящее время не применяется, а в литературе имеются отрывочные сведения [15].

Противоспаечный барьерный препарат «Interceed» (Ethicon Inc., Somerville, NJ, USA) представляет собой оксидированную регенерированную целюлёзу, полностью рассасывается в течение 28 дней. История применения данного препарата с конца 80-х годов XX века в гинекологии и абдоминальной продемонстрировала значимое снижение спайкообразования, однако сдерживающим фактором явилось снижение эффективности препарата в присутствии крови [16].

На основе полиэтиленгликоля был создан препарат «Spraygel», который представляет собой гидрогель, который формируется смешиванием двух жидкостей, образующаяся пена прилипает к органам, создает вязкую оболочку, предотвращает соприкосновение повреждённых поверхностей и образование спаек. Препарат был эффективен и успешно применялся в гинекологической практике [17].

С противоспаечной целью применялись разные виды политетрафлуороэтилена – брюшинная плёнка «Preclude» (WI Core corporation), хирургическая оболочка «Gore-Tex», сетка «Dual-Mesh», умеренно эффективные, но не получившие широко применения препараты [18].

Таким образом, противоспаечные «барьеры» можно классифицировать по агрегатному состоянию на пять групп:

1. газы (воздух, кислород, гелий и т.д. – имеют слабую эффективность, доказанную экспериментально, в настоящее время клинически не применяются);
2. аэрозоли (лекарственные взвеси – данные об их эффективности очень разносторонни и не носят системного характера);
3. жидкости (декстраны, гемодез, физиологический раствор и т.д.);
4. гели (гиалуроновая кислота, карбоксиметилцеллюлоза, фосфотидилхолин, фибриновый клей и т.д.);
5. твердые вещества:

А — пленки («Seprafilm», «Interceed», «Sepracoat»);

Б — мембраны («Gora-Teflon») [12].

В настоящее время перспективным считается применение с противоспаечной целью именно барьерных препаратов, изготовленных из ареактивных, биодеградирующих материалов. Данные препараты могут быть твердыми, полутвердыми или жидкими; Многие из барьерных противоспаечных препаратов разжижаются в организме, они биосовместимы, абсорбируемы, безопасны и эффективны. Применение подобных барьерных препаратов не требует фиксации к тканям, позволяет легко и быстро наносить. Данные не влияют на процесс заживления, а потенциально разделяют противоположные поверхности во время заживления [19,20].

Опыт практического применения противоспаечных препаратов позволил сформулировать основные требования к ним:

1. высокая степень биологической безопасности;
2. высокая степень доказанной клинической эффективности;
3. препарат не должен вызывать воспаления и иммунной реакции;
4. период биодеградации препарата должен превышать продолжительность критической фазы ремезотелизации;
5. технология применения препарата не должна подразумевать его фиксацию дополнительными материалами;
6. препарат должен сохранять активность в присутствии крови;
7. препарат должен быть полностью рассасываемым;
8. препарат не должен нарушать заживление, провоцировать инфекцию, онкологические процессы и вызывать спайки;
9. технология применения препарата должна подразумевать возможность/необходимость его использования интраоперационно.

Рекомендуемая литература:

1. Снимщикова, И.А. Проблемы патогенеза и лечения спаечных процессов / И.А. Снимщикова, А.И. Медведева, В.С. Анцупова, И.А. Шманева, В.И. Круглый, Е.П. Новикова, А.В. Молчанова //Ученые записки Орловского государственного университета. Серия: Естественные, технические и медицинские науки. – 2008. — №2. – С. 211-217.
2. Преснов, К.С. Профилактика спаечной болезни при эндоскопических гинекологических операциях / К.С. Преснов, Я.А. Соломка, Н.А. Башанкаев // Эндоскопическая хирургия. — 2001. — № 3. — С. 68.
3. Greene, A.K. Prevention of intra-abdominal adhesions using the antiangiogenic COX-2 inhibitor celecoxib / A.K. Greene, I.P. Alwayn et all // Ann Surg. — 2005. – 242. pp. 140-146.
4. Tingstedt, B. Prevention of abdominal adhesions – present state and whats beyond the horizon / B. Tingstedt, K. Isaaksson et all // European Surgical Research. – 2007. – 39. – pp. 259-268.
5. Aysan, E., The role of intra-peritoneal honey administration in preventing post-operative peritoneal adhesions / E. Aysan, E. Ayar // European Journal of Obstetrics and Gynecology and reproductive Biology. – 2002. №104. pp. 152-155.
6. Metwally, M. Fluid and pharmacological agents for adhesion prevention after gynecological surgery / M. Metwally // Cochrane Database Syst Rev. – 2006. – 19. — CD001298.
7. Muller, S.A. Effect of intraperitoneal antiadhesive fluids in a rat peritonitis model / S.A. Muller et all // Arch Surg. – 2003. – 138. – pp. 286-290.
8. Rodgers, K.E. Effects of intraperitoneal 4% icodextrin solution on the healing of bowel anastomoses and laparotomy incisions in rabbits / K.E. Rodgers et all // Colorectal Dis. – 2003. – 5. – pp. 324-330.
9. DiZerega, G. S. Clinical evaluation of endometriosis and differential response to surgical therapy with and without application of Oxiplex/AP adhesion barrier gel./ G.S. DiZerega // Fertil Steril. – 2007. – 87. – pp. 485-489.
10. Fries, E. Inter-αinhibitor, hyaluronan and inflammation / E. Fries, A. Kaczmarczyk // Acta Biochim Pol. – 2003. – 50. – pp. 735-742.
11. Soltes, L. Degradative action of reactive oxygen species on hyaluronan / L. Sotles // Biomacromolecules. – 2006 – 7 — 659-668.
12. Вербицкий, Д.А. Применение геля карбоксиметилцеллюлозы для профилактики спайкообразования в брюшной полости: Дис. … к.м.н. Санкт-Петербург, 2004. – С. 32-40.
13. David, M. Paradoxical inflammatory reaction to Seprafilm: case report and review of the literature / M. David // South Med J. – 2005. — № 98. – pp. 1039-1041.
14. McLeod, R. Does Seprafilm really reduce adhesive small bowel obstructions / R. McLeod // Dis Colon Rectum. – 2006. – 49. – p. 1234.
15. Tang, C.L. A randomized controlled trial of 0,5% ferric hyaluronate gel (Intergel) in the prevention of adhesions following abdominal surgery / C.L. Tang // Ann Surg. – 2006. – 243. – pp. 449-455.
16. Farquhar, C. Barrier agents for preventing adhesions after surgery for subfertility / C. Farquhar // Cochrane Database Syst Rev. – 2000. — №2. — CD000475.
17. Mettler, L. Adhibit Adhesion Prevention Gel Myomectomy Study / L. Mettler // 19th Annual European Congress of Obstetrics and Gynecology. — Turin. — 2006.
18. Koehler, R.H. Minimal adhesions to ePTFE mesh after laparoscopic ventral incisional hernia repair: reoperative findings in 65 cases / R.H. Koehler // JSLS. -2003. – 7. – pp. 335-340.
19. Lundorff, P. Clinical evaluation of a viscoelastic gel for reduction of adhesions following gynaecological surgery by laparoscopy in Europe / P. Lundorff, J. Donnez, M. Korell, A.J. Audebert, K. Block, G.S. diZerga // Hum Reprod. – 2005. – 20. – pp. 514—520.
20. Мешкова, О.А. Применение современных противоспаечных препаратов в хирургии / О.А. Мешкова, Д.Ю. Богданов, Н.Л. Матвеев, И.А. Курганов // Эндоскопическая хирургия. – 2015. — №3 – принято в печать.